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Stratégies

Un tour guidé de la prévention combinée

Il existe plusieurs stratégies de prévention qui offrent différents niveaux de protection, dépendant de leur efficacité, de leur utilisation ainsi que du contexte dans lequel elles sont mises en place. De combiner différentes stratégies selon ses besoins et ses préférences permettrait d’avoir la meilleure protection possible pour soi. Ces stratégies protègent contre le VIH jusqu’à une certaine mesure, mais la plupart n’offre pas de protection contre les autres infections

transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS). Pour plus d’informations sur la prévention des ITSS, consultez le Portail VIH/sida du Québec et le site Prêt pour l’Action.

Pour des informations plus détaillées sur l’efficacité, l’accessibilité et l’acceptabilité de chacune des stratégies, consultez notre Cahier des stratégies.

SOINS ET TRAITEMENTS MÉDICAUX

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Il s’agit de stratégies de dépistage et d’utilisation de médicaments pour réduire le risque de contracter ou transmettre le VIH qui sont utilisées avec l’accompagnement d’un professionnel de la santé. Pour être efficaces, ces approches biomédicales doivent être utilisées de manière cohérente et appropriée.

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Prophylaxie pré-exposition (PrEP)

La prophylaxie pré-exposition orale, ou PrEP  (en français, la PPrE), est un médicament qui permet de prévenir l’acquisition du VIH si la personne y est exposée. Prise par des personnes séronégatives …

à haut risque d’infection tous les jours ou de façon intermittente (avant et après une relation sexuelle), la PrEP est efficace pour réduire la transmission du VIH. Elle ne protège pas contre les autres ITSS. La décision de prescrire la PrEP est basée sur une analyse du risque de transmission du VIH. L’observance au traitement, c’est-à-dire de bien suivre la prescription sans manquer une dose, s’avère essentiel pour qu’elle soit efficace. La prise préventive de ce médicament a été approuvée par Santé Canada en 2016, mais peu de médecins au Canada savent qu’il puisse être utilisé par de patients séronégatifs à haut risque de contracter le VIH. Le cout de la PrEP, prise de façon continue, est d’environ 800$ par mois et est couverte par la plupart des régimes d’assurance médicament.

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Prophylaxie post-exposition (PPE)

La prophylaxie post-exposition, ou PPE, consiste en une combinaison de médicaments que peut prendre une personne séronégative ayant été potentiellement exposée au VIH pour réduire …

les risques qu’une infection se développe. Sous forme de pilule, la PPE doit être prise dans un délai d’au maximum 72 heures après l’exposition potentielle au VIH, et à tous les jours pendant quatre semaines. Il est démontré que la PPE est efficace, sans toutefois l’être à 100%. Elle ne protège pas contre les autres ITSS. Elle est offerte dans les salles d’urgence de certains hôpitaux ainsi que dans des cliniques spécialisées  en santé sexuelle. La décision de prescrire la PPE est basée sur une analyse du risque de transmission. Les médicaments coutent au total entre 1000$ et 1500$ et sont couverts par la plupart des régimes d’assurance médicament.

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Dépistage du VIH                               

Le dépistage permet de détecter si une personne est infectée par le VIH. Deux types de tests sont actuellement disponibles au Canada. Le test standard est fait par une prise de sang et le …

résultat est disponible 1 à 2 semaines plus tard. Le test est réalisé avec des analyses en laboratoire et il permet de détecter une infection à partir de deux semaines après l’exposition. Le test rapide est fait par ponction capillaire (piqure sur le bout du doigt). Le résultat est disponible en quelques minutes. Il permet de détecter une infection à partir de 3 mois après l’exposition, mais un résultat réactif doit être confirmé par un test standard.

Qu’ils soient rapides ou standards, les tests de dépistage utilisés actuellement au Québec sont très efficaces. Le dépistage du VIH est offert dans divers lieux (cliniques, hôpitaux et organismes communautaires). Il est possible que des frais soient encourus pour l’utilisation du test rapide. Pour les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, il est recommandé de se faire dépister une fois par année, ou tous les 3 à 6 mois lorsqu’il y a présence de facteurs de risque (ITSS à répétition, plus de 3 partenaires sexuels par année).

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Dépistage et traitement des ITSS

Le dépistage permet de détecter si une personne est atteinte d’une infection transmissible sexuellement ou par le sang (ITSS, par exemple la gonorrhée, la syphilis, l’hépatite C). Selon le  …

type de dépistage, le test se fera par le sang, l’urine, par prélèvement anal ou urétral (dans de rares cas), ou par prélèvement dans la gorge. Selon l’ITSS, le délai entre le moment de la transmission et le moment où l’infection peut être détectée par un test de dépistage (période fenêtre) varie de 7 jours à 6 semaines. Certaines ITSS peuvent être asymptomatiques, c’est-à-dire qu’une personne est infectée, mais elle ne présente pas de symptômes. Le dépistage des ITSS est offert dans divers lieux (cliniques, hôpitaux, organismes communautaires) et est généralement couvert par le régime public (RAMQ), mais il peut parfois engendrer des couts dans certaines cliniques. Pour les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, il est recommandé de se faire dépister pour les ITSS une fois par année, ou tous les 3 à 6 mois lorsqu’il y a présence de facteurs de risque (ITSS à répétition, plus de 3 partenaires sexuels par année).

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Traitement comme outil de prévention

Le traitement du VIH comme outil de prévention (treatment as prevention ou TAsP) est une stratégie de santé publique visant à recommander aux patients infectés par le VIH de commencer …

les traitements antirétroviraux (ARV) dès que possible. Accompagnés d’un suivi médical serré, les ARV permettent de réduire la charge virale (quantité de virus qui se trouve dans le sang et les autres liquides corporels d’une personne séropositive) et ainsi d’améliorer la santé de la personne infectée et de diminuer de façon importante les risques de transmettre le virus. L’efficacité du traitement comme outil de prévention pour les hommes ayant des relations sexuelles avec hommes n’est pas encore clair, mais une augmentation de l’utilisation du traitement ARV pourrait mener à une diminution générale de la charge virale dans la communauté (la quantité de virus à l’échelle de toute la communauté ou « charge virale communautaire ») et ainsi à une diminution du nombre de nouvelles infections.

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Être circoncis                                                       

La circoncision masculine consiste à enlever chirurgicalement le prépuce du pénis, un morceau de peau rétractable qui recouvre le gland. L’absence de prépuce rend plus difficile l’entrée du virus …

dans le corps lors de contacts sexuels. Des études réalisées dans d’autres régions du monde chez les hommes hétérosexuels ont démontré une diminution du risque de contracter le VIH chez les hommes qui sont circoncis, mais la plupart des études auprès des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes n’ont pas démontré pas un réduction du risque pour le VIH liée au fait d’être circoncis. La circoncision ne protège pas contre d’autres ITSS et n’est pas recommandée comme méthode de prévention du VIH au Canada.

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HABITUDES PERSONNELLES ET RELATIONS AVEC LES AUTRES

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Il s’agit d’actions mises en place au quotidien par soi-même ou avec ses partenaires, dans le but de réduire ses risques de contracter ou transmettre le VIH ou les ITSS. Ces approches comportementales comprennent, par exemple, le choix des partenaires sexuels, la nature des pratiques, l’usage du condom et la discussion de stratégies de prévention avec vos partenaires. L’efficacité de certaines de ces stratégies n’est pas encore prouvée, c’est pourquoi il est préférable de les combiner.

Niveau individuel

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Adoption de pratiques à faible risque

L’adoption de pratiques à faible risque est une stratégie permettant de faire le choix, dans une situation où la possibilité de transmission du VIH est inconnue ou élevée, de pratiquer des activités  …

sexuelles qui comportent de plus faibles risques de transmission telles que la masturbation mutuelle et l’utilisation de jouets sexuels. Le risque de transmission du VIH peut être influencé par une grande quantité de facteurs: la charge virale (quantité de virus qui se trouve dans le liquides corporels d’une personne séropositive), la santé des muqueuses, les perçages, la présence d’ITSS, la circoncision, la présence de sperme, etc. La fellation (sucer) et l’anilingus (rimming) sont à faible risque pour le VIH mais comportent un risque élevé pour la transmission d’autres ITSS.

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consommation responsable

Consommation à moindre risque

La consommation de drogues et d’alcool est parfois utilisée pour explorer davantage la sexualité et augmenter le plaisir sexuel. Dans ce contexte, des changements peuvent survenir dans la …

sexualité, par exemple la difficulté d’envisager avoir des relations sexuelles sans consommer de substances ou l’adoption de pratiques sexuelles sans condom. Des stratégies permettent de consommer tout en réduisant ses risques dans le cadre d’une relation sexuelle, par exemple consommer en petites quantités ou encore négocier les stratégies de prévention à mettre en place avec ses partenaires et avoir tout le nécessaire sous la main avant de consommer. Diminuer ou retarder sa consommation avant les relations sexuelles permet de conserver un meilleur contrôle sur la mise en place de stratégies de prévention du VIH et des ITSS.

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Réduction du nombre de partenaires

La réduction du nombre de partenaires est une stratégie permettant de réduire la probabilité d’être infecté par le VIH ou une ITSS. En effet, un nombre élevé de partenaires sexuels fait souvent partie …

des facteurs qui sont associés au fait de contracter le VIH. Plus le nombre de partenaires sexuels est grand, plus le risque d’être exposé et potentiellement de contracter le VIH (ou une ITSS) augmente.

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Abstinence                                                       

L’abstinence sexuelle est le choix de renoncer aux contacts sexuels avec d’autres individus à court ou à long terme. S’abstenir de contacts sexuels constitue la façon la plus efficace d’éviter la transmission …

du VIH et d’autres ITSS. Par contre, l’efficacité de l’abstinence sexuelle relève aussi du fait de respecter cet engagement. Si la décision n’est pas prise librement et est vécue avec frustration, l’abstinence est difficile à respecter.

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Niveau interpersonnel

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Sérotriage                                                       

Le sérotriage (ou sérochoix) est une stratégie qui consiste à limiter les activités sexuelles aux partenaires qui ont le même statut sérologique que soi. Cela peut s’appliquer à tout contact sexuel …

ou seulement aux pratiques comportant le plus de risques de transmission du VIH. Le sérotriage diminue le risque de transmission du VIH de façon générale lorsque comparé à l’absence d’une stratégie de prévention, mais le risque reste toutefois plus élevé comparativement à l’utilisation du condom. Il n’offre pas de protection contre d’autres ITSS. L’efficacité du sérotriage peut varier en raison d’une mauvaise connaissance du statut sérologique de son partenaire ou de son propre statut.

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Séropositionnement                                  

Le séropositionnement, ou positionnement stratégique, constitue le fait d’adapter sa position (top ou bottom) lorsqu’un partenaire est de statut sérologique différent que soi ou de statut …

inconnu. Suivant la logique qu’il est moins probable de contracter le VIH dans la position de top lors des relations anales sans condom, le partenaire séropositif ou de statut inconnu adoptera la position de bottom, tandis que le partenaire séronégatif adoptera la position de top. En théorie, il est vrai que le risque de transmission serait plus faible pour le top que pour le bottom. Le risque demeure par contre bien présent. Des cas de séroconversion ont été rapportés auprès d’hommes pratiquant le sexe anal sans condom dans la position du top. Le séropositionnement n’offre pas de protection contre d’autres ITSS.

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Retrait avant l’éjaculation                        

Le retrait avant l’éjaculation consiste à retirer le pénis de l’anus ou de la bouche avant l’éjaculation lorsque le condom n’est pas utilisé. Cette stratégie se fonde sur l’idée que le sperme peut …

comporter une quantité importante de VIH, et donc que sans contact avec celui-ci, le risque serait diminué pour la personne qui adopte la position de bottom. Le retrait nécessite une bonne maitrise de la relation sexuelle et le fait de contrôler l’éjaculation peut s’avérer difficile et être influencé par plusieurs contextes, tels que le niveau d’excitation, le lieu dans lequel la relation sexuelle se déroule, ou la prise de substances. Il est plus risqué pour la transmission du VIH que l’usage systématique du condom, mais comporterait tout de même moins de risques qu’une relation anale sans retrait. Par contre, il y a également présence de virus dans le liquide pré-éjaculatoire, et ce liquide peut s’infiltrer dans la bouche ou le rectum avant le retrait du partenaire. Il n’offre pas de protection contre d’autres ITSS.

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Considération de la charge virale

La charge virale d’une personne séropositive (quantité de virus qui se trouve dans le sang et autres liquides corporels) peut être prise en considération dans le choix des pratiques …

sexuelles ou des stratégies de prévention à adopter. La charge virale diminue lorsqu’une personne séropositive est sous traitement antirétroviral. On dit que la charge virale est indétectable lorsque la quantité de VIH dans un liquide organique (sperme, sang, sécrétions anales) atteint un niveau inférieur au seuil minimal pouvant être détecté par les tests. Selon le consensus d’un groupe d’experts québécois, le risque de transmission serait très faible ou négligeable lors de relations anales avec un partenaire séropositif dont la charge virale est indétectable depuis au moins 6 mois et sur 2 tests consécutifs et lorsque les conditions suivantes sont remplies : stabilité dans le couple, exclusivité des partenaires, absence d’ITSS, observance au traitement, suivi médical et counseling régulier. Ainsi, avec un partenaire séropositif ayant une charge virale indétectable et en respectant les conditions précédentes, une personne pourrait modifier les moyens de prévention (p. ex. l’utilisation du condom) qu’elle met normalement en place.

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Condom et lubrifiant                                 

Le condom est une barrière physique utilisée lors de relations anales, vaginales ou orales pour réduire les risques de transmission du VIH et des ITSS. Deux types de condom existent. Le condom masculin …

est fait de latex, polyuréthane ou polyisoprène et recouvre le pénis. Il est offert en diverses couleurs, formes, tailles, textures et saveurs (seulement pour le sexe oral). Le condom féminin est une gaine de polyuréthane ou de nitrile pouvant être insérée dans l’anus (ou le vagin). Les matériaux utilisés pour fabriquer les condoms empêchent les bactéries et les virus de les traverser. Il est recommandé d’utiliser un lubrifiant à base d’eau ou de silicone sur le condom lors de la pénétration, ce qui permet de réduire les risques de bris, tout en améliorant les sensations. L’efficacité du condom est grandement affectée par une utilisation incorrecte qui peut l’amener à se briser ou à glisser (p. ex. prendre un condom de la mauvaise taille, ne pas mettre assez de lubrifiant, mettre le condom d’une façon incorrecte, ne pas conserver le condom correctement ou ne pas vérifier la date d’expiration). L’efficacité du condom est très élevée s’il est utilisé correctement et porté dès le début de la pénétration.

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Sécurité négociée                                         

La sécurité négociée consiste à ne plus utiliser le condom au sein d’une relation régulière/stable après des tests de dépistage confirmant que les partenaires ont le même statut …

sérologique. Cette stratégie est également accompagnée d’une entente sur la sexualité à l’extérieur de la relation visant à réduire le risque de transmission du VIH et d’autres ITSS. Pour laisser tomber le condom avec un partenaire, la relation doit être régulière, les partenaires doivent avoir effectué un dépistage du VIH et une entente claire doit avoir été conclue sur la non-utilisation du condom dans la relation et sur la nature des contacts sexuels et les stratégies à mettre en place avec d’autres partenaires. L’efficacité de cette approche dépend majoritairement du respect de l’entente par tous les partenaires.

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ENVIRONNEMENT SOCIAL

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Il s’agit d’actions au niveau social ou politique telles que des campagnes d’information, des changements dans le système de santé pour améliorer l’accès aux services, ou des interventions pour améliorer les attitudes sociales à l’égard du VIH et la santé sexuelle. De telles approches sociales et structurelles contribuent à créer un environnement favorable à la prévention du VIH et des autres ITSS.

intervention préventive

Notification des partenaires                    

La notification des partenaires consiste à aviser ses partenaires sexuels récents ou actuels en cas d’infection par une ITSS ou par le VIH. Cela permet aux partenaires d’aller se faire dépister …

et d’ainsi interrompre la chaine de transmission de l’infection. Au Québec, la démarche est réalisée pour certaines ITSS par un professionnel de la santé dans le cadre du programme « Intervention préventive auprès des personnes atteintes d’une infection transmissible sexuellement (ITS) et auprès de leurs partenaires » (IPPAP). Le programme comporte trois volets :

  1. Un counseling est offert à la personne nouvellement infectée.
  2. La personne est ensuite sensibilisée à l’importance que ses partenaires sexuels soient informés de cette infection et les partenaires à risque d’être infectés sont identifiés.
  3. Les partenaires sont contactés soit par la personne, soit par le professionnel de la santé, pour les informer qu’ils ont été exposés à une ITS et pour les diriger vers les ressources appropriées afin de recevoir un dépistage ou un traitement.

L’efficacité de cette stratégie repose sur la capacité de l’individu infecté à identifier ses partenaires et le moyen pour les contacter.

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Recours aux services sociaux et de santé 

Cette stratégie consiste à utiliser les nombreux services sociaux et services de santé qui sont offerts afin d’améliorer sa santé sexuelle. Ces services peuvent viser notamment à améliorer la ..

santé mentale et le mieux-être, à dépister et traiter des problèmes de santé ou à renforcer la résilience et le pouvoir d’agir des personnes. L’utilisation de services sociaux et de santé peut avoir comme impact le fait d’être plus en contrôle de sa sexualité et sa santé et ultimement, d’être mieux en mesure de se protéger et de protéger ses partenaires du VIH et d’autres ITSS.

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Amélioration de l’accessibilité aux services

Bien qu’une diversité de services sociaux et services de santé soient offerts par différentes organisations, les services doivent avant tout être accessibles afin d’être utilisés. L’accès aux …

services se joue sur différents points: le service doit être visible, adapté aux valeurs de l’usager, facile d’accès en termes de localisation géographique et de temps, abordable en termes de couts et doit pouvoir répondre de façon intégrée et continue au besoin de l’usager. Pour assurer ce type d’accès, les organisations doivent travailler en collaboration. Ultimement, une amélioration de l’accès aux services devrait contribuer à une meilleure santé et un plus grand recours aux différentes stratégies de prévention du VIH et des ITSS.

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Amélioration des lois et politiques

L’amélioration des lois et politiques consiste à s’attaquer aux facteurs dans le contexte social qui augmentent la vulnérabilité au VIH et aux ITSS. Par exemple, améliorer les politiques dans les …

milieux de travail pour prévenir la sérophobie (discrimination envers les personnes séropositives), travailler pour la reconnaissance de l’adoption par des couples du même sexe, formuler des recommandations destinées au Ministère de la santé pour l’amélioration des programmes de prévention. De telles approches visent la création d’un environnement sécuritaire et favorable à la santé, qui influence à son tour la prévention du VIH et des ITSS. L’amélioration des lois et politiques peut aussi avoir comme impact de faciliter la création et l’accès à des services adaptés aux besoins des communautés.

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EN DÉVELOPPEMENT OU NON DISPONIBLES AU CANADA

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Certains moyens de prévention ne sont pas encore disponibles au Canada (autotest du VIH) ou continuent de faire l’objet de recherches scientifiques intensives, puisque les produits développés ne sont pas suffisamment efficaces (microbicides, vaccin).

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Autotest du VIH                                           

L’autotest du VIH est un test qui est auto-administré et qui permet de détecter si une personne est infectée par le VIH. Il existe présentementun autotest oral et un autotest sanguin. Leur …

efficacité est similaire à celle des trousses de dépistage rapide du VIH. Plusieurs nouveaux autotests sont en développement, incluant un test rapide « multiplex » qui permettra de faire le dépistage du VIH et de certaines ITSS à partir du même prélèvement. L’autotest du VIH est disponible en vente libre dans quelques pays, dont les États-Unis et la France. Aucun autotest du VIH n’est approuvé au Canada pour le moment. Des projets de recherche impliquant l’utilisation de l’autotest du VIH auront lieu à Montréal prochainement.

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Microbicides                                                  

Les microbicides sont une prophylaxie pré-exposition sous forme de crème, gel, suppositoires, pellicules, éponges ou anneaux devant être appliqués dans le rectum ou le vagin avant …

une relation sexuelle. Ils contiennent des médicaments offrant une protection contre le VIH et parfois contre certaines ITSS. Un microbicide efficace pourrait avoir un impact significatif pour la réduction de la transmission du VIH. Un microbicide aurait offert une certaine protection lors d’un essai clinique, mais celle-ci s’est avérée insuffisante pour en justifier l’utilisation. Plusieurs recherches sont en cours actuellement.

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Vaccin contre le VIH                                   

Un vaccin qui pourrait réduire le risque de contracter le VIH est toujours en phase de développement à l’heure actuelle. Un vaccin aurait conféré une certaine protection lors d’un …

essai clinique, mais celle-ci s’est avérée insuffisante pour en justifier l’utilisation. D’autres vaccins sont présentement étudiés. On ne s’attend pas à avoir accès à un vaccin efficace contre le VIH avant plusieurs années.

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